SOLICITUD DE AUTORIZACION

EN UN PLAZO MÁXIMO DE 24/48 H. RECIBIRÁ EL NUMERO DE AUTORIZACIÓN

En caso de necesitar autorización de:

  • Ingresos
  • Intervenciones quirúrgicas
  • Pruebas con sedación
  • Pruebas especiales

Debe ponerse en contacto con nuestras oficinas

Protección de Datos de Carácter Personal

El solicitante se responsabiliza de que la información precedente es cierta y sin omisión de datos, conoce que la ocultación o alteración de datos es motivo de anulación de su seguro y se declara conforme con las garantías incluidas en su póliza y las condiciones para su utilización. Asímismo reconoce que el IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO Y DE ESPECIALIDADES DE ASTURIAS, S.A. DE SEGUROS, no contrae obligación alguna como consecuencia de la presente solicitud y que se reserva el derecho de aceptación y/o rechazo total o parcial de la misma.

En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, el IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO Y DE ESPECIALIDADES DE ASTURIAS, S.A. DE SEGUROS le informa que los datos de carácter personal incluidos en esta solicitud, serán incorporados a un fichero titularidad de la empresa cuya finalidad es la gestión de autorizaciones para la realización de las pruebas diagnósticas o terapéuticas por usted solicitadas, y le reconoce la posibilidad de ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición sobre sus datos enviando comunicación escrita dirigida a IMQ C/ Cabrales, 72, Bajo 33201 – Gijón (Asturias), a imq@imqasturias.es o al fax nº 985 35 16 84.

La respuesta a todas las preguntas incluidas en este formulario es obligatoria, reservándose el IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO Y DE ESPECIALIDADES DE ASTURIAS, S.A. DE SEGUROS la facultad de no tramitar las solicitudes incompletas.

Al pulsar el botón “enviar esta autorización” usted autoriza el tratamiento de sus datos en los términos descritos, incluida la posible comunicación de los mismos a los servicios médicos o entidades aseguradoras que colaboran con el IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO Y DE ESPECIALIDADES DE ASTURIAS, S.A. DE SEGUROS en la prestación de la asistencia.

Igualmente, usted autoriza expresamente a los servicios médicos o entidades antes señaladas a facilitar al IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO Y DE ESPECIALIDADES DE ASTURIAS, S.A. DE SEGUROS cuanta documentación e información relativa a su salud generen con motivo de dicha colaboración.