SOLICITUD DE AUTORIZACION

EN UN PLAZO MÁXIMO DE 24/48 H. RECIBIRÁ EL NUMERO DE AUTORIZACIÓN

En caso de necesitar autorización de:

  • Ingresos
  • Intervenciones quirúrgicas
  • Pruebas con sedación
  • Pruebas especiales

Debe ponerse en contacto con nuestras oficinas

PROTECCIÓN  DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL

El solicitante se responsabiliza de que la información precedente es cierta y sin omisión de datos, conoce que la ocultación o alteración de datos es motivo de anulación de su seguro y se declara conforme con las garantías incluidas en su póliza y las condiciones para su utilización. Asímismo reconoce que el IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO Y DE ESPECIALIDADES DE ASTURIAS, S.A. DE SEGUROS, no contrae obligación alguna como consecuencia de la presente solicitud y que se reserva el derecho de aceptación y/o rechazo total o parcial de la misma.

Responsable del tratamiento

Igualatorio Médico Quirúrgico y de Especialidades de Asturias S.A. de Seguros, como aseguradora.

Finalidad

Gestión, cumplimiento y ejecución del Contrato de Seguro de Asistencia Sanitaria contratado.

Legitimación

En virtud de la firma del presente documento se presta consentimiento expreso del tomador del seguro para que la Aseguradora incorpore, en ficheros automatizados de los que es responsable, sus datos personales.

Destinatario

La Aseguradora podrá ceder a Entidades colaboradoras los datos de salud conocidos (proveedores sanitarios, entidades de seguros con las que opera en régimen de reaseguro y/o coaseguro) con la única finalidad de gestionar el Seguro contratado, así como, en su caso, girar al tomador el recibo correspondiente al importe de las franquicias/copagos derivado del uso por los asegurados de los servicios sanitarios cubiertos por la póliza.

Derechos

El Tomador del Seguro y los Asegurados podrán acceder, rectificar y suprimir los datos, asi como ejercitar otros derechos, de conformidad con lo señalado en la información adicional, mediante comunicación escrita a: (i) la oficina de IMQ en Gijón en C/ Cabrales 72, Bajo 332011-Gijón (Asturias); (ii) a la dirección de correo electrónico imq@imqasturias.es o; (iii) al numero de fax 985 35 16 84.

Información Adicional

Puede consultar información adicional y detalla sobre protección de datos en nuestra pagina web en el apartado Política de Privacidad.

La respuesta a todas las preguntas incluidas en este formulario es obligatoria, reservándose el IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO Y DE ESPECIALIDADES DE ASTURIAS, S.A. DE SEGUROS la facultad de no tramitar las solicitudes incompletas.

Al pulsar el botón “enviar esta autorización” usted autoriza el tratamiento de sus datos en los términos descritos, incluida la posible comunicación de los mismos a los servicios médicos o entidades aseguradoras que colaboran con el IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO Y DE ESPECIALIDADES DE ASTURIAS, S.A. DE SEGUROS en la prestación de la asistencia.

Igualmente, usted autoriza expresamente a los servicios médicos o entidades antes señaladas a facilitar al IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO Y DE ESPECIALIDADES DE ASTURIAS, S.A. DE SEGUROS cuanta documentación e información relativa a su salud generen con motivo de dicha colaboración.